空勤直升機夜訓「儀表板突冒火花、燒焦味」運安會查出禍首

內政部空中勤務總隊一架AS365N3型直升機，去年11月28日晚間執行夜視鏡訓練時，駕駛艙儀表板突然冒出火花及煙霧，還傳出電線燒焦味，飛航教師緊急接手操控、中止訓練並返航，所幸機上3人均平安。國家運輸安全調查委員會今公布事故調查報告，發現儀表板後方電線固定鬆弛，長期受到直升機高頻振動影響，導致電線絕緣層磨損、短路，瞬間產生高溫電弧及火花。調查也發現，現行維護計畫缺乏特定線路檢查項目，飛航組員當時使用的緊急程序快速參閱手冊，竟也未經空勤總隊正式核准發布。

夜間訓練突冒火花、燒焦味　3人緊急返航

運安會調查指出，2025年11月28日晚間5時56分，空勤總隊編號NA-108的AS365N3型直升機，自台中清泉崗機場起飛，執行夜視鏡訓練任務，機上共有飛航教師、正駕駛及機工長各1人。

晚間6時25分左右，直升機飛行至大甲溪河口外約2浬海面上空時，飛航教師突然發現駕駛艙前方儀表板中央下方冒出火花及煙霧，同時伴隨電氣線路燒焦異味，立即中止訓練並接手操控，依緊急程序處置後返航，最終於晚間6時33分平安降落台中機場，人機均安。

電線固定鬆弛釀禍　長期摩擦導致短路冒煙

運安會調查發現，事故機駕駛艙前方儀表板6α電力控制面板後方，線束綑紮及固定方式較為鬆弛，導致儀表板鎖定時，電壓表供電線路2PJ1導線與左側動靜壓分配器後方的靜壓管發生碰觸。

由於直升機運作時會產生高頻振動，導線長期與靜壓管摩擦，造成隔離襯套及絕緣層逐漸破損，內部銅芯線裸露後，接觸到透過保險鋼絲接地的靜壓管金屬組件，形成低阻抗短路迴路，瞬間產生高溫電弧與熱能，導致電線熔斷，並冒出火花及煙霧。

運安會指出，這條2PJ1導線是儀表板電力監控系統電壓訊號的唯一傳輸路徑，因此導線熔斷後，也造成電壓表失去指示功能。不過，事故僅影響電壓表，直升機的1、2號發電機及電瓶均維持正常運作，主電力產生與供應系統未受影響，也未對飛行動力安全造成影響。

維修計畫有漏洞　緊急手冊竟未經正式核准

除了釐清事故原因，運安會也發現直升機維修制度存在風險。現行AS365N3型直升機維護計畫，缺乏針對電氣線路檢查的特定工單，對於儀表板後方等線束密集區域，也沒有訂定線路與周邊組件安全間距的檢查項目，難以及早發現電線磨損及劣化徵兆。

此外，早期航空器的維護作業及訓練計畫，尚未完整導入電氣線路互聯系統管理概念，可能使非航電專業維修人員在拆裝或維修機械組件時，對電線保護及摩擦風險的認識不足。

值得注意的是，調查也發現，事故當下飛航組員使用的緊急程序快速參閱手冊，並未經空勤總隊正式核准發布，顯示相關文件管理機制仍有改善空間。

至於飛航組員資格及身體狀況，運安會確認3名組員均符合飛航資格要求，事故前72小時休息及活動正常，沒有證據顯示事故與醫療、藥物或酒精因素有關，事故機載重、平衡及飛行前適航資訊也均無異常。

運安會提4項改善建議　要求加強線路檢查

運安會針對本次事故共提出8項調查發現、4項運輸安全改善建議，其中2項針對新加坡商東南亞空中巴士直升機股份有限公司台灣分公司，另2項針對內政部空中勤務總隊。

運安會建議空中巴士直升機台灣分公司，參照民用航空監理標準，針對線束密集等特定區域編訂專案檢查工單或工程指令，補足現行維護計畫不足，並建立全體維修人員的電氣線路互聯系統基礎訓練，強化對線路摩擦、污染及安裝干涉等風險的辨識能力。

空勤總隊則應要求AS365型直升機商維廠商建立相關檢查工單及訓練計畫，並納入查核項目。同時，針對本次調查發現的緊急程序手冊問題，應正式編訂AS365型直升機緊急程序快速參閱手冊，建立完整的編修、審核、核准及發布機制，確保內容與原廠文件、機隊任務需求及訓練程序一致。